ביטוח סיעודי

לצערנו, מדי שנה מגיעים לא מעט אנשים למצב סיעודי, מצב בריאותי ירוד שמערער את עולמם של אלו הסובלים ממנו וכן את עולמם של בני משפחתם.
למרות חשיבותו הרבה של הביטוח הסיעודי, נראה כי רבים אינם מכירים היטב את הנושא וחוששים 'לצלול' אל נבכי פוליסת הביטוח. יתרה מכך, לעתים מגיעים בני אדם למצב סיעודי ללא כיסוי התואם את צרכיהם, וגרוע מכך – לעתים אף ללא כיסוי ביטוחי כלל.
במדריך שלפניכם נסקור את הביטוח הסיעודי: מהם יתרונותיו, מה חשוב לבדוק לפני רכישתו, נפרט ונסביר על סוגי הביטוחים הקיימים בשוק ועוד. כל זאת כדי להעניק לכם את הידע והכלים החשובים שיסייעו לכם לרכוש את הפוליסה המתאימה.
מדינת ישראל מכירה במצב הסיעודי ככזה שמצריך סיוע ומעניקה סיוע כספי למשפחות שיקירם הגיע למצב סיעודי. אך סיוע זה מוגבל מאוד בהיקפו וניתן רק לאזרחים העונים על קריטריונים מסוימים.

בהקשר של אוכלוסיית הקשישים למשל, המדינה מעניקה קצבת סיוע לקשישים סיעודיים, זאת כחלק מהמודעות לעלויות הכרוכות בטיפול בהם. הקצבה ניתנת במסגרת חוק הסיעוד הממלכתי שנחקק בשנת 1988 במטרה להקל על בני המשפחה המטפלים בהוריהם. הזכאים לקצבה הם אזרחים ישראלים שהגיעו לגיל הפרישה (גברים בגיל 67, נשים בגיל 62), המתגוררים בביתם (קשישים המתגוררים בבית אבות אינם זכאים) ועוד קריטריונים עליהם תוכלו לקרוא במאמר על קצבת הסיעוד לקשישים.
גם קופות החולים ומשרד הבריאות מעניקים סיוע לחולים סיעודיים עפ"י קריטריונים, אך ניתן לומר כי עיקר הנטל הכלכלי הכרוך בטיפול הסיעודי מונח על כתפי משפחת הקשיש או החולה הסיעודי.
אל הואקום הזה נכנסו חברות הביטוח, המשווקות ביטוחים סיעודיים שמטרתם להעניק כיסוי ביטוחי במקרים בהם אדם הופך סיעודי וזקוק לטיפול והשגחה.
אדם הרוצה לבטח עצמו למקרה בו יהפוך לסיעודי יכול לעשות זאת באחת הדרכים עליהן נפרט בהמשך ולהיות רגוע יותר במצב בו חלילה תתרופף בריאותו עד כדי מצב סיעודי. במצב כזה יעניק לו רשת הגנה וביטחון כלכלי מסוים, שכן העלויות הכרוכות בטיפול בו ימומנו על ידי חברת הביטוח.
אך חשוב לציין: מצב סיעודי אינו נחלת הקשישים בלבד. אמנם נכון לומר כי הסיכוי להגיע למצב סיעודי עולה ככל שהגיל עולה, אך מצב סיעודי יכול להתקיים גם בקרב צעירים, כתוצאה מתאונה, מחלה קשה ועוד. הנתונים המצביעים על כך ש- 25% מהמקרים הסיעודיים מתרחשים בקרב אנשים מתחת לגיל 40, רק מחזקים את הצורך בביטוח סיעודי ואת האמירה כי ביטוח זה אינו מיועד לקשישים בלבד.

מהו ביטוח סיעודי?
מדובר בביטוח שמקנה למבוטח המוגדר כ'סיעודי' קצבה חודשית קבועה לפרק זמן שהוגדר מראש בפוליסה. כמו כל ביטוח אחר, גם ביטוח סיעודי הינו חוזה שנערך בין מבוטח לבין החברה המבטחת, חוזה הנקרא 'פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי'.
פוליסת הביטוח הסיעודי מגדירה כי המבוטח ישלם סכום כסף חודשי (פרמיה) והחברה המבטחת מתחייבת להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית, במקרה בו יוגדר המבוטח כסיעודי.

מהו מצב סיעודי?
מדובר במצב בריאותי בו המבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות חצי מ- 6 הפעולות היום יומיות הבסיסיות: אכילה ושתייה, הלבשה, רחצה, קימה ושכיבה, ניידות בבית ושליטה על סוגרים, או כאשר יוגדר כ'תשוש נפש' הנזקק להשגחה צמודה למען שמירה על ביטחונו האישי ולמניעת סכנה לסביבתו.

מה מעניק הביטוח הסיעודי?
כאמור, במקרה בו יהפוך המבוטח לסיעודי (על פי ההגדרה ובדיקה עליה נפרט בהמשך), הוא יהיה זכאי לקבל מחברת הביטוח תגמולים (פיצויים) באחת מהדרכים הבאות: תגמולי ביטוח, השתתפות במימון אשפוז סיעודי או השתתפות במימון טיפול סיעודי בבית. פרק הזמן בו יקבל המבוטח את התגמולים נקבע על פי תנאי הפוליסה שהוגדרו בעת רכישתה.

אילו סוגי ביטוחים סיעודיים קיימים בשוק?
באופן כללי ניתן לומר כי ישנם 2 סוגי ביטוח סיעודי: ביטוח סיעודי קבוצתי וביטוח סיעודי פרטי.

ביטוח סיעודי קבוצתי: כשמו כן הוא – פוליסת ביטוח הנרכשת על ידי קבוצת אנשים מאוגדים המעוניינת להצטרף לתכנית ביטוח (לדוגמה מבוטחים במקום עבודה מסוים, מבוטחי קופות החולים, עובדי מדינה ועוד).
בביטוח סיעודי קבוצתי מתנהל מו"מ בין נציגות הארגון לבין החברה המבטחת על תנאי הפוליסה. התנאים שיושגו יחולו על כל מבוטחי הארגון והפרמיה החודשית אף היא תהיה זהה לכל עובד / חבר הנמצא בקבוצת גיל זהה (למעט מקרים מיוחדים כגון מבוטח שהצהיר על מחלה מסוימת שעשויה לייקר עבורו את הפרמיה החודשית).
ביטוח סיעודי פרטי:
בניגוד לביטוח הסיעודי הקבוצתי, הרי שכאן מדובר בחוזה אישי בין אדם פרטי לחברת הביטוח, שלרוב נחתם באמצעות סוכן ביטוח. תנאי הפוליסה של הביטוח הפרטי נקבעים בהסכמת 2 הצדדים, כאשר הפרמיה החודשית משתנה ותלויה בגיל המבוטח, במצבו הבריאותי בעת רכישת הפוליסה, בגובה הפיצוי החודשי שהוא מעוניין לקבל במקרה ויהפוך לסיעודי ובפרק הזמן שייקבע לקבלת התגמולים.

חשוב לזכור: הביטוח הסיעודי הנפוץ ביותר בישראל הוא הביטוח הקבוצתי של קופות החולים. לכן, בטרם תרכשו פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, חשוב שתבדקו האם רכשתם כבר אחת כזו בקופת החולים.

מתי 'מופעל' הביטוח הסיעודי?
הביטוח הסיעודי מופעל כאשר המבוטח מוגדר כ'סיעודי', מצב הנקבע בדרך כלל כאשר הוא אינו מסוגל לבצע לפחות מחצית מ- 6 הפעולות הבסיסיות שהוזכרו לעיל, או כאמור – במצב של תשישות נפש (ממנו סובלים חולי אלצהיימר למשל) המצריך השגחה ברוב שעות היום.
קיומו של מצב סיעודי נקבע בין היתר באמצעות מבחן תלות – ADL, הבוחן את הרמה התפקודית היומיומית של המבוטח ומכאן גם שמו (ראשי התיבות של – Activities of Daily Living).

כיצד אדע מהו סכום הביטוח הנכון עבורי?
מדובר בשאלה חשובה, אך יחד עם זאת אין תשובה חד משמעית וגורפת עליה כיוון שהיא משתנה ממבוטח למבוטח. כדי לענות עליה יש ראשית לבחון מהו סכום הפיצוי לו יזדקק המבוטח במקרה בו יגיע למצב סיעודי חלילה. סכום זה אמור להצטרף למקורות ההכנסה הנוספים של המבוטח, שיחד עם סכום פיצויי הפוליסה אמורים להספיק לכל צרכיו.

כיצד רוכשים ביטוח סיעודי ומתי?
הרוצה לבטח עצמו בביטוח סיעודי יוכל לעשות זאת במגוון דרכים: לרכוש ביטוח באמצעות קופת החולים, לרכוש פוליסת ביטוח קבוצתית בארגון בו הוא עובד או אליו הוא משתייך, או לרכוש פוליסה באופן פרטי.
רכישת פוליסת ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים מתבצעת בנפרד, והיא אינה כלולה במסגרת הביטוח המשלים. ברכישת ביטוח באופן פרטי – אחת האופציות היא פנייה לסוכן ביטוח. חשוב שהסוכן שתבחרו יהיה בקיא בתחום ביטוחי הסיעוד, אך לא פחות חשוב מכך – חשוב לשאול את השאלות הנכונות ולקרוא מידע רב ככל הניתן בתחום. זכרו כי מדובר בחיים שלכם ובאיכותם במקרה שתגיעו למצב סיעודי חו"ח. לכן האחריות לברר, לחקור ולהבין מונחת קודם כל על כתפיכם.
בנוסף, מומלץ לקבל חוות דעת והצעות ממספר סוכני ביטוח. כך תוכלו להבין טוב יותר את התחום וגם להשוות תנאים ומחירים.

מה חשוב לבדוק בעת רכישת פוליסה?
פוליסת ביטוח סיעודי עמוסה בפרטים רבים – גדולים וקטנים. יחד עם זאת, חשוב לבדוק ולבחון את היטב את הסעיפים הבאים:

תקופת הכיסוי:
פרק הזמן בו תקבלו תגמולים במקרה סיעודי – 3 שנים, 5 או אפילו לכל החיים? זכרו כי אין המלצה גורפת בהחלטה חשובה זו. בהקשר זה חשוב לציין כי הרפואה המודרנית העכשווית מצליחה יותר ויותר בהארכת חיי אדם במצב סיעודי, לפיכך חשוב שתתנו תשומת לב רבה בטרם תחליטו על סעיף זה.

סכום הקצבה החודשית:
בסעיף זה חשוב שתבחנו היטב מהו הסכום שיתאים לצרכים שלכם במידה ותגיעו חלילה למצב סיעודי. דעו כי הסכום הממוצע לטיפול באדם סיעודי נאמד בכ-8,000 ₪ ועלול להגיע במקרים מסוימים של השגחה צמודה גם לעשרות אלפי שקלים בחודש (למשל בטיפול במוסד סיעודי).

תקופת ההמתנה:
הזמן שמתבקש המבוטח להמתין מהרגע שיוגדר כסיעודי ועד שיתחיל לקבל את התגמולים החודשיים.

סכום הפרמיה החודשית שתשלמו:
סכום זה מושפע ממגוון פרמטרים, ביניהם גיל ההצטרפות לביטוח, מין המבוטח, מצבו הבריאותי ועוד.
זכרו כי חיסכון קטן בסכום זה מצטבר לחיסכון גדול, שכן פוליסה ביטוח סיעודי הינה פוליסה לתקופה ארוכה מאוד, אך יחד עם זאת זכרו כי לא על פי המחיר יש לקבל את ההחלטה.
בהקשר זה חשוב לוודא גם שתוכלו לעמוד בתשלומי הפוליסה לאורך כל תחנות חייכם, גם במקרים של אבטלה חו"ח, לאחר פרישה ועוד.

סוג הפרמיה:
האם סכום הפרמיה שתשלמו יהיה קבוע או ישתנה? במידה והפרמיה משתנה – חשוב לבחון את גובהה במהלך חיי הפוליסה, ובייחוד בגילאים המתקדמים בהם נוטים מחירי הפוליסות לזנק באופן חד.

אופן תשלום התגמולים:
כיצד משולמים התגמולים למבוטח? האם כפיצוי או כשיפוי? בשיפוי מקבל המבוטח את התגמולים רק בכפוף להצגת קבלות. בפיצוי לעומת זאת, מקבל המבוטח סכום כסף קבוע מדי חודש, מבלי שחברת הביטוח מבקשת לדעת למה הוא משמש.

מצב רפואי קיים:
במקרים מסוימים דורשות חברות הביטוח לשלם פרמיה חודשית גבוהה יותר בשל בעיה רפואית הקיימת בעת רכישת הפוליסה. במקרים אלו חשוב שתבדקו הצעות ממספר חברות (המדיניות לגבי מצב רפואי קיים משתנה לעתים מחברה לחברה).

האותיות הקטנות (והגדולות):
הקדישו תשומת לב יתרה לפרק הנקרא לרוב "חריגים" בו מפרטת חברת הביטוח את המקרים בהם היא לא תסכים לשלם לכם ולא תפעיל למעשה את הפוליסה. זכרו כי הפוליסה היא הקובעת בלבד ובמקרים של חילוקי דעות ניגשים לכתוב בה לבדיקת הטענות. לכן חשוב שתבחנו ותבדקו אותה היטב בטרם תרכשו את הפוליסה.
לסיכום, ביטוח סיעודי הינו נושא הדורש הבנה מעמיקה יחסית, וכמו מרבית הדברים החשובים בחיים גם כאן כלל האצבע הוא – לבדוק היטב את הנושא בטרם תקבלו החלטה.
חשוב שתתייעצו עם מומחה בתחום במידת האפשר, שיסייע לכם להבין את ההבדלים הקיימים בין הפוליסות השונות ויתאים את הפוליסה לצורכיכם האישיים.
זכרו כי קיומו של ביטוח סיעודי ותנאיו הם שיקבעו את איכות החיים של המבוטח במידה שאתם או אחד מיקיריכם יזדקק לטיפול סיעודי.